Alimentation et santé : quels régimes ?

Le lien entre alimentation et santé fut longtemps empirique et fruit de l’observation individuelle. On cite régulièrement l’adage souvent attribué à Hippocrate (IV^e siècle avant notre ère) : « Que ton alimentation soit ta première médecine » [1]. On doit à ce médecin grec le terme diététique (de dieta qui veut dire genre de vie, associant le régime alimentaire et l’exercice physique [2]). Dans toutes les grandes traditions, religieuses ou non, des conseils d’hygiène de vie et d’alimentation ont été proposés pour maintenir l’état de santé. Ainsi, dans L’Ecclésiastique, livre de la Bible hébraïque, et donc de l’Ancien Testament, peut-on lire : « Mon fils, pendant ta vie éprouve ton tempérament, vois ce qui t’est contraire et ne te l’accorde pas. Car tout ne convient pas à tous et tout le monde ne se trouve pas bien de tout. Ne sois pas gourmand de toute friandise et ne te jette pas sur la nourriture car trop manger est malsain et l’intempérance provoque les coliques. Beaucoup sont morts d’avoir trop mangé ! Celui qui se surveille prolonge sa vie [Si 37, 27] ». Plus tard, au XI^e siècle, l’École de Salerne énonçait des recommandations qu’aucun médecin contemporain ne renierait : « Veux-tu jouir en paix d’une santé prospère ? Chasse les noirs soucis, fuis tout emportement, ne bois que peu de vin, soupe légèrement ; souviens-toi de marcher quand tu quittes la table ; du sommeil en plein jour crains l’attrait redoutable ; crains en toi le séjour de l’urine et des vents. Fidèle à ces conseils tu vivras de longs ans. Es-tu sans médecin ? Les meilleurs, je l’atteste, ce sont, crois-moi, repos, gaîté, repas modeste » (dédicace de l’École de Salerne au grand roi d’Angleterre).

Quand la médecine se réduisait à des purges, saignées et autres sangsues, les régimes privatifs avaient toute leur place avec un succès plus qu’aléatoire. Lors des grandes traversées maritimes où manquaient les produits frais, le scorbut a fait son apparition, ultérieurement attribué à la carence en vitamine C [3]. Le médecin Armand Trousseau préconisait déjà au XIX^e siècle la consommation de l’huile de foie de morue ainsi que l’exposition au soleil contre le rachitisme, sans connaître le rôle de la vitamine D. La vitamine B1, dont la carence est responsable du béribéri en cas de consommation exclusive de riz décortiqué, fut la première vitamine identifiée. Elle ne le fut qu’en 1911, par le biochimiste Kazimierz Funk (qui inventa le nom de « vitamine » pour désigner une amine – composé organique – nécessaire à la vie).

Les débuts de la nutrition moderne

La première orientation de la nutrition moderne fut donc d’identifier les carences et leur cause pour les prévenir. Des vitamines on est passé à d’autres nutriments essentiels. Ainsi la carence en acide linoléique, initialement appelé vitamine F, un acide gras essentiel, a été découverte en 1927. Ce qui importait alors pour avoir une bonne alimentation était de ne manquer de rien, et donc bien manger signifiait « beaucoup manger ». Alors que ce qui résumait la nutrition ne passait que par une somme de nutriments à couvrir, l’école française emmenée par Lucie Randoin (1885-1960) avant-guerre a développé une approche plus globale avec la notion de ration, et donc d’aliments à fournir [4].

Pendant la Seconde Guerre mondiale, c’est Ancel Keys (1904-2004), un des pionniers de l’épidémiologie, qui a mis au point la ration K (K comme Keys) que devaient emporter les GI américains pour survivre. Après la guerre, préoccupé par l’observation d’une mortalité cardiovasculaire beaucoup plus élevée aux États-Unis qu’ailleurs, il a lancé « l’étude des 7 pays » comparant l’alimentation aux États-Unis, dans plusieurs pays européens et au Japon. Sa conclusion fut que les graisses saturées en étaient la cause [5]. À partir des années 1960, l’épidémiologie naissante, toujours guidée par l’approche de l’apport en nutriments, a pris l’option d’identifier les « bons » et les « mauvais » nutriments (tels les acides gras saturés et le cholestérol).

C’est indéniablement l’épidémiologie (l’étude à partir de l’analyse de grands groupes) qui a permis de progresser dans la compréhension des liens entre alimentation et santé, mais initialement avec cette approche quasi exclusive par les nutriments. Il faut en effet se garder d’extrapoler un cas individuel (le buveur excessif ou le fumeur qui n’est pas décédé de ce fait, ou le mangeur modèle qui meurt prématurément).

La relation de cause à effet

Pour affirmer le lien de causalité entre alimentation et santé, les études épidémiologiques sont insuffisantes et des études d’intervention sont nécessaires. Elles sont menées avec deux groupes tirés au sort, si possible en aveugle (simple ou double aveugle – dans ce dernier cas, ni le sujet ni le chercheur ne savent à quel groupe le sujet appartient). En fait, d’une façon générale, pour affirmer un lien causal, il faut une convergence des études épidémiologiques prospectives bien faites, une plausibilité mécanistique et in fine des études d’intervention probantes.

L’hypothèse du rôle des acides gras saturés repose sur deux vérités qui ont conduit à un raccourci excessif : un apport élevé en graisses saturées augmente un peu le cholestérol plasmatique ; l’excès de cholestérol plasmatique entraîne une augmentation du risque cardiovasculaire, mais le lien entre les graisses saturées et le risque cardiovasculaire méritait encore d’être démontré [6]. Certes, en cas de consommation très excessive, comme dans la Western Electric Study aux États-Unis, une tendance était observée [7], mais parallèlement le Lancet publiait une étude montrant qu’avec un des plus forts apports en acides gras saturés, la France avait la plus faible prévalence de cardiopathies ischémiques (comme l’infarctus) [8]. En 2010, une méta-analyse des études prospectives [9] indiquait qu’il n’y avait aucun lien entre l’apport en graisses saturées et le risque cardiovasculaire. Une autre méta-analyse le confirmait, montrant en outre un effet protecteur visà-vis du risque de diabète, notamment pour les graisses saturées d’origine laitière [10]. Les études d’intervention randomisées (tirage au sort) n’ont pas non plus montré de bénéfice cardiovasculaire d’une forte réduction de la consommation de graisses saturées associée à une augmentation de l’acide linoléique (polyinsaturé omega-6)[11]. Que s’est-il donc passé pour expliquer cette erreur d’interprétation avant les années 2010 ? Quatre explications émergent [12] : le remplacement des graisses saturées au profit des glucides n’est pas favorable ; seules les études d’intervention comprenant des acides gras polyinsaturés omega-3 sont positives ; il y a confusion entre acides gras saturés et acides gras trans ; et surtout la distinction de la source carnée ou laitière des acides gras saturés n’avait pas été faite, omettant l’effet matrice (voir plus bas). Il s’agit de ce qu’on appelle aujourd’hui une approche réductionniste basée sur les nutriments et non pas sur les aliments, approche dite holistique [13].

Un autre exemple de mauvaise interprétation est celui des nutriments à effet anti-oxydant (vitamines et autres micronutriments). Dans les années 1980-1990, l’hypothèse mécanistique des maladies cardio-vasculaires et de certains cancers reposait surtout sur le rôle du stress oxydatif [14]. Les études épidémiologiques montraient de façon cohérente que ces affections et en particulier l’athérosclérose étaient associées à des apports plus faibles ou un moindre statut biologique (par exemple la concentration plasmatique de vitamine C ou de vitamine E) en nutriments à effet anti-oxydant [15]. Mais les études d’intervention avec une supplémentation en ces vitamines antioxydantes n’ont montré aucun effet bénéfique [16]. En réalité, ce sont par exemple les fruits et légumes qui déterminent le statut en vitamine C mais leur bénéfice sur le stress oxydatif peut être lié à leurs polyphénols et caroténoïdes. De fortes doses de β-carotène peuvent même entraîner une augmentation de la survenue de cancers (du poumon notamment) [17]. En effet, un apport excessif en vitamines à effet anti-oxydant peut avoir un effet pro-oxydant ou protéger les cellules cancéreuses de l’apoptose (mort des cellules).

Ainsi, les seules maladies exclusivement nutritionnelles sont les maladies carentielles, dont certaines sont citées plus haut. La nutrition joue cependant un rôle plus ou moins important dans de nombreuses affections : certaines maladies chroniques dégénératives (athérosclérose, dégénérescence maculaire liée à l’âge, certaines démences et dépressions), les maladies liées à la surcharge pondérale (diabète de type 2, maladies hépatiques telles que stéatose hépatique, cardiopathie, troubles de la procréation, certains cancers) ou les maladies inflammatoires (rhumatismes inflammatoires chroniques, maladies intestinales inflammatoires chroniques). Des facteurs génétiques et épigénétiques (liés à l’expression des gènes du fait de l’exposition à des facteurs prénatals et périnatals) peuvent également intervenir.

« L’effet matrice » et la nutrition globale

En analysant de plus près la question des graisses saturées, on s’est donc rendu compte que leurs effets sur la santé dépendaient de la source. Ainsi les acides gras saturés d’origine laitière sont associés à une diminution du risque cardio-métabolique (maladies cardiovasculaires et diabète) alors que c’est l’inverse pour les mêmes acides gras saturés d’origine carnée [18]. Les produits laitiers fermentés (fromages, yaourts) sont encore plus liés à ce bénéfice dans certaines études [19, 20]. Les graisses saturées ne devraient plus être considérées comme un groupe unique et l’élément explicatif pourrait résider dans la structure physico-chimique dans lesquelles elles sont présentes et dans l’environnement nutritionnel différent propre à ces aliments : c’est « l’effet matrice » [21]. Certains constituants de la viande (fer, carnitine), ce que l’on mange avec, ce qui peut modifier favorablement ou non le microbiote et les effets de la viande, ou certains modes de cuisson (gril ou barbecue générant des espèces chimiques nouvelles) rendent probablement compte de l’effet négatif d’une consommation excessive de viande.

En ce qui concerne les nutriments à effet anti-oxydant, ils ne sont que le marqueur d’une consommation élevée de fruits et légumes qui sont bénéfiques grâce à la présence de très nombreux composés dans une matrice complexe, et qui agissent par de multiples mécanismes (prébiotique, anti-inflammatoire et sans doute anti-oxydant…) [22].

Faut-il abandonner l’approche par les nutriments pour expliquer et comprendre les maladies non carentielles ? Le Nutri-Score (système d’étiquetage classant les aliments selon leur qualité nutritionnelle, avec un code couleur et une lettre allant de A à E) ne tient pas compte de l’effet matrice, du degré de transformation des aliments, de la source, des quantités, de l’index glycémique, des effets prébiotiques, des probiotiques (aliments fermentés), de certains micronutriments importants comme le fer, le zinc, l’iode, le calcium. Le concept Nova [23], un système qui prend en compte le degré de transformation des aliments (et donc leur dénaturation) et l’altération de la matrice originelle en cas d’ultra-transformation (groupe 4) est intéressant, bien que la construction et donc la validation de cette classification soient encore discutées [24]. Les concepteurs du Nutri-Score reconnaissent la nécessité de faire évoluer leur grille d’analyse et envisagent des complémentarités avec Nova [25].

Enfin, aujourd’hui, le concept de nutrition globale considère de plus en plus les styles alimentaires (en anglais patterns, c’est-à-dire les habitudes alimentaires dans leur ensemble) et non plus seulement les aliments, mais aussi les styles de vie incluant par exemple l’activité physique. Ce n’est pas nouveau mais c’est de plus en plus étudié.

Le bon régime

Le Programme national nutrition santé (PNNS), plan de santé publique lancé par le gouvernement en 2001, donne des repères intéressants en termes d’aliments. Mais, comme le Nutri-Score, il suggère encore à tort qu’il existe des bons et des mauvais aliments, sans insister assez sur la quantité, la qualité et la variété.

Trois critères essentiels sont à considérer pour déterminer un « bon régime » : la qualité, la quantité et la variété.

La qualité
Elle est illustrée par l’effet matrice : des aliments non appauvris par un raffinage excessif, un allègement inutile (par exemple passer d’un lait demi-écrémé qui apporte 1,5 g de lipides pour 100 g ou entier [3,5 g] à un lait écrémé qui en apporte 0,1 g ne sert à rien sur les 70 à 90 g quotidiens et prive des acides gras spécifiques et bénéfiques de la matière grasse laitière), des transformations inappropriées (telles que la cuisson-extrusion ou l’hydrogénation partielle des acides gras insaturés). Il faut privilégier des aliments non ou peu transformés, simples, sans ajouts inutiles (certains additifs). Les aliments ultra-transformés doivent donc être limités.

La quantité
Un aliment ne peut être mauvais en soi, sauf s’il est pourri ou contaminé. Le sucre, le gras ne sont pas mauvais, ils sont même indispensables : seul leur excès répété pose problème, surtout en risquant d’apporter un surplus de calories au regard de l’énergie dépensée. En ce sens le slogan « mangez moins gras, moins sucré » est mal compris (moins gras que quoi, que qui ?) [26]. Tout est question de quantité (fréquence et taille des portions). Si le poids est stable sur une longue période, cela signifie que les apports énergétiques sont strictement adaptés aux dépenses. Les boissons sucrées, outre leur teneur élevée en fructose ou saccharose, posent des problèmes de ce point de vue car elles sont spontanément mal régulées par l’organisme, de sorte que leur consommation ne doit être qu’occasionnelle, par exemple à la suite d’un exercice intense.

La variété
C’est le plus important parmi les trois critères. En effet, aucun aliment n’est parfait et la diversité permet de satisfaire avec une plus forte probabilité tous les besoins.

À cet égard, un prototype d’alimentation bonne pour la santé est le régime méditerranéen dans sa version traditionnelle [27]. Dans cette version, aucun aliment n’est exclu ; la hiérarchie des aliments candidats à ce bénéfice est difficile à établir, mais semblent à égalité la modération des produits carnés et la grande place des produits végétaux, tandis que l’huile d’olive ne peut résumer le régime méditerranéen [28]. La plupart des aliments sont bruts, peu transformés ; il existe une part végétale importante et variée (fruits, légumes, céréales – si possible complètes), légumes secs, fruits à coque (noix, amandes…) ; des produits animaux en quantité modérée ; des produits laitiers selon le cheptel (chèvre, brebis, vache, chamelle, bufflonne), fermentés le plus souvent ; des huiles selon la culture locale (olive bien sûr, mais aussi argan, noix) ; des épices variées, herbes, aromates ; parfois un peu de vin ; du miel. Ce régime méditerranéen a malheureusement été altéré depuis 70 ans environ avec de plus en plus d’aliments sucrés, de boissons sucrées et d’aliments ultratransformés. Il a pourtant fait ses preuves, avec d’abord des études écologiques (« L’étude des 7 pays » évoquée plus haut), des études prospectives et surtout des études d’intervention et des arguments mécanistes forts tant pour les maladies cardiovasculaires, neuro-dégénératives (déclin cognitif lié à l’âge), métaboliques, certains cancers, la dépression… Il existe une déclinaison de ce régime avec les mêmes traits : le régime nordique.

Les autres régimes

Beaucoup de nouveaux régimes (régime « porto-folio », régime dit « acido-basique », régime « anti-inflammatoire », régime « à index glycémique bas », régime Kousmine, etc.) aboutissent à un profil alimentaire qui peut ressembler à certains égards au régime méditerranéen, sans y être identiques, et avec un niveau de preuve beaucoup plus faible. Toutefois, beaucoup excluent des aliments sans raison claire, parfois de façon un peu dogmatique [29].

Les régimes végétariens et végétaliens
Le régime végétarien (ovo-lacto végétarien qui n’exclut que les produits carnés (viande, et pour certains, poisson) et maintient les œufs et les produits laitiers) a des atouts, mais il existe un risque de déficit en vitamine B12, fer, zinc, sélénium, co-enzyme Q10, iode, acides gras oméga-3 à longue chaîne, sauf pour ces deux derniers s’il est pesco-végétarien (avec du poisson). Les apports en fer et en calcium peuvent être corrects, mais en raison d’une moindre biodisponibilité des sources végétales, le statut biologique de ces nutriments peut être déficitaire [30].

Le régime végétalien qui exclut tout produit d’origine animale est, lui, intrinsèquement déséquilibré [31] et nécessite donc impérativement une complémentation. La carence en vitamine B12 survient de façon décalée car les réserves sont de trois à cinq ans au niveau hépatique. Mais ceci peut survenir de façon beaucoup plus rapide chez les enfants si leur mère était végétalienne pendant la grossesse et l’allaitement, car dans ce cas, les réserves ne se sont pas constituées. La carence en vitamine B12 a des conséquences hématologiques et neuropsychiatriques avec des anomalies de structure de l’hippocampe. Le déficit protéique est rare, sauf chez les jeunes enfants nourris avec des jus végétaux [32] et chez les sujets âgés, car dans ce cas les besoins protéiques sont plus élevés et le volume d’aliments végétaux sources de protéines est un facteur limitant.

Les régimes végétariens et végétaliens sont associés à une diminution du risque de maladies cardiovasculaires et de diabète, mais à une augmentation du risque d’ostéoporose et de fractures, de façon importante surtout pour les régimes végétaliens [33]. Enfin, le régime végétarien perd ses atouts sur le plan de la santé si l’on a recours à des substituts ultra-transformés [34].

Quelques autres régimes
Les autres régimes d’exclusion, sans lait, sans blé, sans gluten, sans Fodmaps (aliments fermentescibles), sans glucides (régime cétogène) ne sont indiqués que dans des situations particulières : respectivement allergies aux protéines du lait de mammifères, maladie cœliaque, hypersensibilité non cœliaque au blé, syndrome de l’intestin irritable, épilepsie résistante aux traitements antiépileptiques (voir pour plus de détails [29]).

Conclusion

L’acte alimentaire a trois fonctions indissociables qu’il convient d’essayer de respecter au mieux : nourrir, réjouir et réunir. C’est ce qui rend notre alimentation bonne, c’est-à-dire susceptible de nous faire du bien [35].

Se nourrir est vital. Bien se nourrir, c’est mettre plus de chance de notre côté afin de maintenir notre santé et atténuer les différences génétiques qui font de nous des mangeurs inégaux. Une alimentation variée avec une part végétale importante, sans exclusion des aliments d’origine animale, faite d’aliments simples peu transformés, avec une grande prudence quant à l’alcool, est bonne pour la santé. De ce point de vue, le régime méditerranéen représente un prototype d’une bonne alimentation.