Tabacologie et psychanalyse

La publication du Livre noir de la psychanalyse a suscité de nombreux débats dans notre pays, un des derniers bastions de cette forme de psychiatrie. Le chapitre « Les victimes de la Psychanalyse » est particulièrement éloquent ; de telles histoires sont malheureusement fréquentes. Personnellement, dans le cadre d’une consultation de tabacologie, les faits observés suscitent les réflexions suivantes.

Les fumeurs consultants sont des fumeurs très dépendants. Ils sont atteints, dans plus de la moitié des cas, de troubles anxieux et dépressifs, le plus souvent méconnus et non identifiés jusqu’alors : anxiété généralisée, phobie sociale, dysthymies et trouble bipolaire atténué. Chez ces fumeurs le recours à une psychothérapie est fréquent, plus d’un tiers des cas, ce qui reflète bien l’existence d’une souffrance psychologique plus ou moins exprimée.

Dans le cadre du bilan psychologique usuel, les questions suivantes ont été posées : avez-vous déjà suivi une psychothérapie, pendant combien de temps ? Quel type de psychothérapie et de thérapeute (médecin psychiatre psychanalyste - il y a alors en principe une feuille de maladie - psychologue, le plus souvent une femme, psychanalyste non médecin) ?

Les stratégies utilisées par les « thérapeutes » sont pour moitié des thérapies de soutien et pour moitié des psychanalyses. Les Thérapies Comportementales et Cognitives (TCC) ont été jusqu’alors exceptionnelles.

Des dérives choquantes

Au cours de ces thérapies psychanalytiques, peuvent s’observer des dérives choquantes :
– paiement exclusivement en espèces, avec des tarifs élevés (c’est plus efficace !). Lorsqu’il s’agit d’un psychiatre, le montant des honoraires est porté sur la feuille de maladie, mais il y a souvent en plus, une somme directement versée en espèces. J’ai vu également des cas où, au bout de quelques mois, la feuille de maladie n’était plus remise, avec un paiement en espèces, toujours pour une meilleure efficacité. Certes et malheureusement, de telles pratiques existent également dans d’autres champs de la médecine, mais elles y semblent moins fréquentes.
– la durée du suivi est toujours très longue, dans la majorité des cas supérieure à 5 ans, une à deux fois par semaine. Les chiffres de plus de 10 ans ne sont pas rares ; le record est de 15 ans, et la thérapie est encore en cours : le thérapeute ayant déménagé après sa retraite, la patiente l’a suivi !
– la psychanalyse peut également comporter des risques, car les traitements nécessaires ne sont pas toujours mis en œuvre : ceci est surtout le fait des non-médecins, et surtout des analystes « purs » qui n’ont pas les bases indispensables en psychologie et en psychiatrie ; en outre les psychanalystes ne prescrivent pas ! Tel fut le cas de cette patiente âgée de 50 ans, vue en consultation pour une double dépendance tabac-alcool. Son état psychologique est très précaire depuis de nombreuses années, et elle a lors de cette consultation, tous les symptômes d’un état dépressif majeur non traité. En fait, un trouble bipolaire était connu depuis l’âge de 25 ans et avait commencé à être traité À l’âge de 30 ans, elle a consulté un psychanalyste « pur », qui a arrêté le traitement médicamenteux et la voit régulièrement une ou deux fois par semaine depuis vingt ans. Ainsi cette patiente n’a pas bénéficié d’un traitement don l’efficacité est pourtant parfaitement démontrée.

Une souffrance toujours présente

Lorsque ces sujets sont vus en tabacologie, la souffrance psychopathologique, associée à leur tabagisme et ayant motivé la psychothérapie, reste toujours présente, comme le montrent bien leurs plaintes : sensation de mal-être, anxiété, hypersensibilité au stress, « déprime ». En fonction des résultats du bilan psychologique pratiqué, fondé sur le DSM IV ¹ et des échelles dimensionnelles (HAD, Beck ²), un traitement psychotrope adapté est mis en place : antidépresseurs Inhibiteur Recapture Serotonine, thymorégulateur, complété chaque fois que possible, mais trop rarement hélas, faute de moyens, par une TCC. En association au traitement pharmacologique de la dépendance tabagique, le plus souvent la substitution nicotinique, cette approche permet d’obtenir un sevrage non pénible et durable, contrairement aux tentatives antérieures d’arrêt ; parallèlement, il y a une amélioration souvent spectaculaire de l’état psychologique, ce qui n’avait pas ét observé après des années de psychanalyse. Certains patients nous ont alors dit : « je vivais avec ces troubles, mais je considérais qu’ils faisaient partie de moi-même », « je suis une autre » ou « c’est rudement bien d’être bien ! », « je suis enfin comme j’avais toujours rêvé d’être ». Cependant, la majorité de ces patients disent être très attachés à leur psychothérapeute, et ne regrettent pas cette démarche, malgré l’évidence de l’échec.

Dans ces conditions, malgré la persistance des troubles, et souvent malgré des sacrifices financiers importants, pourquoi continuent-ils des années durant, ces rencontres coûteuses et dont la durée même témoigne de l’inefficacité ?

Une des explications possibles réside dans les difficultés psychologiques de ces sujets. Ils ont en permanence un sentiment de mal être, d’inconfort, d’anxiété, de détresse et d’échec. Le plus souvent, ils n’ont pas consulté pour ces troubles ou n’ont pas obtenu le secours recherché auprès des médecins. Avec ces « thérapeutes », ils ont trouvé un soutien et une écoute qui leur a apporté un soulagement, comme le fait tout secours par la parole, autrefois les directeurs de conscience, la confession (tous deux désintéressés), aujourd’hui les « mages », « guérisseurs » et autres charlatans... Cela est grave, car ces sujets vivent dans l’illusion d’un bienfait et n’ont pas bénéficié des thérapeutiques pharmacologiques et psychologiques validées, qui auraient pu leur apporter un réel soulagement ; ils ont poursuivi leur intoxication au tabac et autres substances psychoactives, avec toutes les complications dramatiques liées à ces drogues. Les thérapies psychanalytiques n’ont jamais démontré le moindre résultat dans le domaine des dépendances.

D’autres stratégies possibles

Quelle attitude pratique devons-nous avoir dans cette situation ? Certes, la dépendance tabagique doit être prise en charge, ainsi que les troubles psychologiques ; notre devoir de médecin nous l’impose. Mais il faut laisser au sujet le choix de poursuivre le mode de psychothérapie auquel il est attaché, tout en lui indiquant qu’il existe d’autres stratégies possibles, par exemple les TCC pour la gestion du stress, l’affirmation de soi...Il n’est nul besoin du « divan » pour manifester soutien et empathie aux sujets qui se confient à nous !

Ainsi, la consultation de tabacologie est-elle un observatoire privilégié des « coulisses » de la médecine, et en particulier des pratiques en psychothérapies. Ces observations confirment bien la situation ubuesque où se trouve la psychothérapie en France, avec un retard majeur par rapport aux autres pays développés... au siècle de l’Evidence Based Medecine, comme l’a bien souligné P. Légeron dans un article récent ³. Mais il y a un tel lobby et un tel passé... Et ces explications purement verbales, ces « vérités révélées » sont tellement simples à comprendre et à reproduire par les médias et les béotiens ! Tout ceci avait été merveilleusement décrit, il y a plus de 20 ans par un précurseur, mon collègue d’internat le Pr. Debray-Ritzen dans son livre La psychanalyse, cette imposture. Et encore plus loin, ce mot que j’ai entendu en 1953 de la bouche de Robert Debré, illustre pédiatre (j’étais alors interne dans son service) : « la psychanalyse, c’est la plus grande escroquerie du siècle  ».

L’évolution est cependant en cours, mais elle sera encore longue. « Les thérapeutiques néfastes et les pratiques irrationnelles et erronées ne s’évanouissent qu’avec la disparition physique de leurs promoteurs et disciples » (Pr. Debray-Ritzen)