Cancer et environnement, une association évidente mais mal comprise

Selon certaines associations se présentant comme des « lanceurs d’alerte », nous vivons dans un environnement de plus en plus envahi par des agents cancérogènes et cet accroissement des nuisances environnementales serait à l’origine d’une épidémie de cancer.

Parce que le cancer est une maladie fréquente, que chacun d’entre nous a été confronté à la maladie dans son entourage proche et parce qu’il nous est nécessaire d’expliquer chaque cancer, de pré- férence sans impliquer la responsabilité du patient, cette assertiona été facilement adoptée par une majorité de nos concitoyens, en dépit de son faible niveau de preuve.

Si on souhaite progresser dans la prévention de la maladie, il est important de répondre à ces inquiétudes. Il faut sans doute reconsidérer nos méthodes de diffusion de l’information scientifique afin de convaincre les personnes de bonne foi, que, si le cancer est en effet largement dû à l’environnement, les connaissances actuelles sur le sujet nous indiquent que le plus grand bénéfice de la prévention sera obtenu en agissant sur la part de notre environnement qui est liée à notre comportement : tabac, alcool, exposition au soleil (et plus généralement au rayonnement ultra violet), alimentation, obésité, manque d’exercice physique, comportement sexuel (virus), etc.

Les chercheurs ont bien sûr mis en évidence d’autres cancérogènes, mais le plus souvent, les personnes exposées à des doses reconnues comme dangereuses sont peu nombreuses et la prévention, qui consiste à diminuer les expositions des personnes concernées au niveau le plus faible possible, nécessite une action spécifique au sein des structures utilisant ces agents cancérogènes. Parmi ceux-ci figurent en effet des substances indispensables à notre bien-être et parfois à notre survie (médicaments, rayonnement ionisants, solvants, certains métaux, etc.) et la mise en place de la prévention résulte nécessairement de l’examen par des experts du rapport bénéfice/risque. J’ai parfaitement conscience que ce message n’est pas populaire mais il faut trouver un moyen de le rendre intelligible et acceptable.

Il est indéniable que la société moderne crée régulièrement de nouvelles substances et de nouveaux procédés dont la toxicité n’est pas toujours correctement évaluée, et il est également vrai que les industriels, y compris les fabricants de médicaments, sont passés à coté de risques réels tout au long de notre histoire récente. Ces erreurs ne facilitent pas l’argumentation, et certains d’entre nous pensent que le « progrès » conduit à une société mortifère et tentent de se protéger en proposant de reconstruire un prétendu paradis perdu dans lequel aucun agent cancérogène n’existerait. Le doute des scientifiques confrontés à des études insuffisantes ou de faible niveau de preuve se heurte aux certitudes basées sur des rumeurs. Et le débat devient d’autant plus difficile que l’expertise scientifique est de plus en plus contestée. Il est néanmoins utile de rappeler ici quelques faits vérifiables qui peuvent conduire à une appréciation plus objective des dangers qu’imposent l’organisation de la société contemporaine et le mode de vie qui en résulte.

Une épidémie de cancer ?

L’un des arguments de base utilisé pour « prouver » que la cancérogénicité de notre environnement augmente est l’observation de l’augmentation récente de l’incidence du cancer. Cet argument est largement diffusé par les associations de défense de l’environnement. Le site de l’INSERM, l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, entretient lui-même l’ambiguïté : « entre 1995 et 2005, les taux d’incidence [...] tous cancers confondus ont augmenté de 14 % chez l’homme et de 17 % chez la femme. L’augmentation de l’espérance de vie et l’amélioration du dépistage ne suffisent pas à eux seuls à expliquer ces chiffres. Les modifications de l’environnement sont, entre autres, largement suspectées de contribuer à cette augmentation... Plus de 400 substances retrouvées dans l’environnement sont déjà classées comme cancérigènes sûrs ou probables. Certaines pourraient être mises en cause dans les cancers du sein, du poumon, de la thyroïde, du testicule, dans les hémopathies malignes, le mésothéliome, les tumeurs cérébrales et les cancers de l’enfant. » ¹

En réalité, il n’y a pas d’épidémie de cancer, mais seulement une augmentation considérable du cancer du sein chez la femme et du cancer de la prostate chez l’homme entre 1990 et 2005 ². Les données récentes sur l’incidence du cancer le confirment.
En mai 2013, l’InVS (Institut de Veille Sanitaire) a mis sur son site ³ les données d’incidence pour 19 localisations de tumeurs solides ⁴ et l’incidence « tous cancers » comprenant, outre ces 19 localisations, les hémopathies malignes et les autres sites de cancer moins fréquents ou de diagnostic imprécis ou inconnus. Ces données sont modélisées à partir des observations faites par les registres de cancer entre le premier janvier 1975 et le premier janvier 2010 et les estimations sont fournies pour la période 1980-2012, sauf pour le cancer de la prostate pour lequel l’estimation s’arrête en 2009 ⁵. Ce dernier a en effet diminué de façon spectaculaire entre 2005 et 2009 et il est difficile d’extrapoler cette décroissance jusqu’en 2012. Les chercheurs ont fait les calculs en prolongeant le taux de 2009 jusqu’en 2012.

Ainsi la décroissance de l’incidence « tous cancers » entre 2005 et 2012 chez l’homme est vraisemblablement sous-estimée. Cette décroissance est de 17 % pour le cancer de la prostate et de 8.5 % pour « tous cancers ». Ceci confirme que le cancer de la prostate détermine les variations d’incidence du cancer chez l’homme et montre que celle-ci diminue substantiellement, contredisant l’idée d’une épidé- mie. Outre le cancer de la prostate, les déterminants de cette décroissance sont le cancer de l’estomac (-15 %), miracle de la disparition fortuite de certaines de ses causes et les cancers des voies aérodigestives supé- rieures (-30 %), en raison de la diminution de la consommation d’alcool en France. On notera que le cancer du poumon et celui de la vessie, lié au tabagisme, commence tout juste à diminuer et que l’incidence du cancer du cerveau s’est stabilisée confirmant le rôle des progrès de l’imagerie dans sa croissance antérieure ⁶. En revanche, le mélanome malin, lié à l’exposition aux UV, et le cancer de la thyroïde, probablement sur-diagnostiqué, ont continué leur augmentation. Ce tableau est évidemment peu compatible avec une épidémie de cancer : ou bien notre environnement s’est brutalement amélioré depuis 2005 et l’effet sur l’incidence du cancer a été immédiat, ou les variations de l’incidence du cancer ont peu de chose à voir avec les substances cancérogènes disséminées dans notre environnement.

Les résultats relatifs à l’incidence du cancer chez la femme transmettent le même message : le cancer du sein a diminué de 10 % entre 2005 et 2012, mais contrairement à la situation masculine, cette décroissance s’accompagne malheureusement de la croissance de l’incidence des cancers liée au tabac et à l’alcool ; ajoutées à celle de l’incidence du mélanome malin et du cancer de la thyroïde, et bien que le cancer de l’estomac diminue également chez la femme, ces augmentations conduisent à une croissance de 1,3 % de l’incidence « tous cancers féminins ». L’explication de cette croissance n’est donc pas mystérieuse, et en rythme annuel, elle est très inférieure à celle observée entre 1980 et 2005 ⁷.

Ces chiffres montrent que les variations d’incidence du cancer du sein déterminent très largement les variations de l’incidence du cancer chez la femme, comme les variations de l’incidence du cancer de la prostate les déterminent chez l’homme. Si le dépistage et ses modifications, en particulier une diminution de l’usage du PSA ⁸, sont l’explication la plus probable des changements de l’incidence du cancer de la prostate, l’explication des changements de l’incidence du cancer du sein est plus complexe ⁹, mais elle n’a pas plus à voir avec les changements de la prévalence de substances cancérogènes dans l’environnement.

Les substances cancérogènes de notre environnement

La reconnaissance que des agents cancérogènes existaient dans l’environnement est ancienne et les premières découvertes résultaient de l’observation d’excès de cancer dans certains groupes professionnels qui étaient exposés à des doses élevées et prolongées de ces substances. La recherche systématique de ces agents est plus récente et a été entreprise en particulier par le centre international de recherche sur le cancer (CIRC), agence de l’OMS basée à Lyon. La première publication sur le sujet date de 1972 et dans les quarante et une années suivantes, le CIRC a publié 109 monographies analysant la cancérogénicité de 968 agents, parmi lesquels 177 sont des cancérogènes certains (catégorie 1) ou probables (catégorie 2A) pour lesquels les autorités de santé publique de chaque pays devraient prendre des mesures de réduction de l’exposition au niveau le plus bas possible, ou éliminer ou substituer l’agent selon le cas. Pour 505 des agents examinés par le CIRC, les données sont totalement inadéquates (groupe 3) et pour 285 elles sont insuffisantes, mais les résultats positifs obtenus dans certaines études plus ou moins adéquates suggèrent que des recherches complémentaires sont nécessaires pour déterminer s’il s’agit de faux positifs ou de résultats probants (groupe 2B). Le CIRC définit ces agents comme « cancérogènes possibles » mais non probables. Cette distinction est souvent ignorée des lecteurs ¹⁰ ; elle est pourtant fondamentale car cette catégorie est transitoire et les agents s’y trouvant ont vocation à être classés ailleurs après recherche adéquate. Il est impossible de considérer ces agents comme des cancérogènes avérés. On notera qu’il y a une seule substance classée comme probablement non cancérogène (groupe 4), ce qui suggère que le CIRC a pour philosophie de refuser d’innocenter des substances qui ont été mises en examen. En d’autres termes, il ne croit pas à « l’évidence négative ».

Que trouve-t-on dans cette collection de cancérogènes, en dehors de ceux auxquels nous nous exposons volontairement (tabac, alcool, UV, etc.) ? On ne peut ici en faire une liste exhaustive et documentée mais on peut citer quelques catégories principales. Ce sont dans le désordre : certains virus et bactéries associés en particulier aux cancers du foie, du col de l’utérus et de l’estomac ; les rayonnements ionisants associés pratiquement à tous les cancers, certains insecticides et herbicides (pesticides) pour lesquels les résultats chez l’homme sont ambigus, contrairement aux résultats chez l’animal qui sont suffisants pour montrer leur cancérogénicité, des médicaments (en particulier certaines chimiothérapies) ; des solvants (benzène et ceux utilisés plus spécifiquement par les peintres et les teinturiers), des teintures (benzidine), des fibres et certaines poussières (en particulier amiante et poussière de bois ou de cuir), des sous-produits des incinérateurs et des fonderies (dioxines), des sous-produits de la combustion de substances carbonées (HAP : Hydrocarbures Aromatiques Polycycliques) associés principalement aux cancers du poumon et de la vessie, des métaux et leur composés, les particules produites par les moteurs diesel ; des toxines produites par des champignons (aflatoxine associée au cancer du foie) ; certains sous-produits de l’industrie du plastique (chlorure de vinyle) ¹¹.

Sans surprise, on constate que beaucoup de ces agents concernent des activités professionnelles particulièrement exposées, et c’est souvent des excès de cancers subis par ces professionnels qui ont conduit à la recherche et à la démonstration de la cancérogénicité. En particulier l’extraction de métaux à partir des minerais correspondants implique souvent des risques cancérogènes : par exemple l’extraction du zinc et du plomb entraîne l’exposition à la poudre de cadmium qui est un cancérogène du poumon. Le cadmium est également utilisé pour revêtir des métaux afin de prévenir la corrosion. Dans quelle mesure les procédés industriels correspondants libèrent du cadmium dans notre environnement, créant un risque cancérogène pour la « population générale », est une question ouverte, comme elle l’est pour beaucoup de ces agents. On notera que le CIRC ne fournit qu’un résultat qualitatif, ne portant un jugement que sur la cancérogénicité, laissant aux toxicologues le soin de définir des limites d’exposition acceptables et aux spécialistes de santé publique le soin d’évaluer l’exposition du public à ces cancérogènes. La tâche est loin d’être aisée et comporte certainement des lacunes, laissant une grande place aux associations de défense de l’environnement qui souvent, sans étude sérieuse, diffusent des informations fausses et alarmantes.

La perception du public

Un site consacré au thème « cancer environnement et nutrition » a été élaboré par l’Unité « Cancer, Environnement et Nutrition » du Centre de lutte contre le cancer de Lyon ¹². On y trouve beaucoup d’informations intéressantes et, en particulier, la liste des questions posées par le public qui trouve là des réponses pertinentes. Il est évidemment tentant de lire cette rubrique en s’intéressant à la nature des questions posées. La question la plus fréquente concerne le risque associé à la proximité d’une voie ferrée ; viennent ensuite des questions sur le danger des champs électromagnétiques ; les substances prétendument anti-cancer (curcuma, thym, persil, ail, etc..) et le régime alimentaire anti-cancer puis les cancers de la thyroïde associés à la catastrophe de Tchernobyl, et les dangers de l’air inté- rieur. Mais les questions sur la fréquence des cancers professionnels ou les dangers des cabines de bronzage, qui sont sans doute les questions les plus pertinentes, arrivent en dernier.

Sans vouloir accorder une trop grande importance à cette observation, elle reflète assez bien les sources d’information qui sont utilisées par le grand public en ce qui concerne le risque de cancer. À cet égard, un exemple intéressant est la cancérogénicité de l’aluminium. La production de ce métal a causé des cancers du poumon et de la vessie en raison de la pratique dans cette industrie de l’électrolyse de l’alumine dans des bacs à ciel ouvert qui libéraient des HAP’s. Le CIRC a donc classé la production de l’aluminium comme cancérogène certain ¹³. Pour cette raison, beaucoup pensent que l’aluminium est cancérogène et évitent d’envelopper leurs aliments dans du papier d’aluminium. Récemment, une chaîne de télévision soulignant les problèmes environnementaux posés par l’extraction de l’aluminium ¹⁴ introduisait son sujet en montrant une jeune femme atteinte d’un cancer du sein à qui on avait expliqué que son cancer était causé par les déodorants contenant de l’aluminium. Il se trouve que cette jeune femme était sage-femme et reconnaissait une utilisation excessive de déodorant due à une lourde charge de travail de nuit et à un rythme de travail très irrégulier (qui avait peut-être plus d’importance que l’aluminium dans la genèse de sa maladie ¹⁵). Il n’y a pas de doute qu’après de telles images le spectateur est convaincu que l’aluminium est cancérogène alors qu’aucune preuve recevable n’existe actuellement.

La désinformation, de bonne ou de mauvaise foi ¹⁶, joue donc un rôle important dans la façon dont nos contemporains perçoivent les dangers cancérogènes de notre environnement.

Combien de cas de cancers ont-ils pour cause les cancérogènes de notre environnement ?

Cette question qui a toutes les apparences de la simplicité n’a pourtant pas de réponse satisfaisante pour plusieurs raisons.

En premier lieu, il est illusoire de vouloir séparer l’effet des cancérogènes auxquels nous nous exposons volontairement de celui des cancérogènes auxquels nous sommes exposés involontairement. Un exemple simple peut aider à le comprendre.

Le radon, gaz radioactif, est un cancérogène avéré de notre environnement qui augmente le risque de cancer du poumon. Chez les non-fumeurs, aux doses d’expositions existant couramment en France, le nombre de cas attribuable à ce rayonnement ionisant est infime. En effet, on estime que le radon augmente le risque de cancer d’environ 5 % aux doses courantes observées dans notre pays, d’autre part le risque de cancer du poumon chez un non-fumeur non exposé est d’environ 7 sur 1000. De ces chiffres on déduit facilement que pour 100 000 non-fumeurs exposés au radon, 35 cas sur les 735 attendus sont attribuables au radon (4.8 %). En revanche un fumeur régulier de 10 cigarettes par jour non exposé au radon à 1 chance sur 7 de développer un cancer du poumon. Si on admet que les risques sont multiplicatifs, c’est-à-dire que le risque chez les fumeurs exposés est aussi augmenté de 5 %, on calcule facilement qu’on observera 15 000 cancers du poumon chez les fumeurs exposés au radon contre 14 286 s’ils ne l’étaient pas.

En d’autres termes, 714 cas sont dus au radon, soit toujours 4.8 % évidemment, mais sur le total des deux populations où on a observé 749 cas dus au radon, 91 % sont dus aussi au tabac (714-35/749). Ainsi, cela n’a pas beaucoup de sens de dire que, dans cette population, 749 cas de cancer sont attribuables au radon, alors qu’ils sont dus en grande majorité à l’exposition conjointe aux deux cancérogènes.

En second lieu, il est rare que la relation dose/risque d’un cancérogène soit connue précisément. Ce n’est pas nécessairement un problème pour calculer la part attribuable dans la cohorte qui a mis en évidence le risque, mais le risque des exposés de cette cohorte n’est pas transposable dans la population générale où le risque des exposés est totalement différent et souvent totalement inconnu. Il est alors impossible de calculer une part attribuable avec un minimum de fiabilité.

Enfin, l’hypothèse d’un risque multiplicatif est rarement démontrée et une autre interaction entre expositions, plus grande ou plus faible que celle associée au modèle multiplicatif, peut changer considérablement la part attribuable. Néanmoins, c’est la connaissance de cette « synergie » qui permet de savoir quelle action de prévention sera la plus efficace (e.g. : il serait plus efficace de proscrire le tabac que de rénover les bâtiments anciens qui laissent pénétrer du radon, si le modèle de combinaison des risques est au moins multiplicatif) ¹⁷.

En dépit de ces difficultés, le public est très friand des chiffres donnant les parts attribuables aux différents cancérogènes, parce qu’il croit en comprendre le sens, mais la plupart du temps, il ne réalise pas que la somme de ces parts attribuables dépasse largement la taille du gâteau !

À titre d’épilogue

Cessons d’avoir peur de notre ombre ¹⁸ et essayons d’avoir une appréciation objective du risque de cancer. Nous ne devons pas nous cacher que c’est une maladie fréquente et qu’elle frappera beaucoup d’entre nous. La bonne nouvelle est que la survie s’améliore, et que certains des cancers parmi les plus graves ont une incidence qui diminue. En moyenne, le cancer frappe probablement une personne sur trois, et c’est dans une large mesure une loterie, où la maladie choisit ses victimes au hasard. Toutefois, notre comportement peut considérablement augmenter nos chances de tirer les mauvaises cartes. Si notre environnement peut sans aucun doute favoriser la maladie, essayons toutefois de ne pas nous méprendre sur la hiérarchisation des dangers et évitons surtout d’en inventer qui n’existent pas.